por Eduardo Bueno Fonseca Perillo e Maria Cristina Amorim
A saúde está em crise. Essa é uma afirmação ouvida quase diariamente e que, por isso mesmo, acaba por adquirir peso de verdade absoluta, ou de senso comum.
Devemos ter cuidado com conceitos generalizados. É preciso lembrar que, desde o século 16, com René Descartes, já se sabe que o senso comum confunde a compreensão da realidade. Isso significa dizer que, quando todo mundo pensa igual, ninguém realmente pensa.
Olhando bem de perto, veremos que os investimentos no setor de saúde são crescentes, e as taxas de lucro também. Além disso, os gastos brasileiros totais com saúde, tomados como porcentagem da renda nacional, são comparáveis, senão superiores, aos de diversos países desenvolvidos.
Contra os atuais mais de 8% do PIB gastos com saúde no Brasil, podemos comparar os gastos do Japão (7%), Reino Unido (8,1%), Itália (8,7%), Suécia (9,1%), França (9,5%), Austrália (9,6%), Canadá (9,8%), Alemanha (10,6%), e mais de 15% nos Estados Unidos. Na América Latina, os gastos com saúde alcançam cerca de 4% da renda nacional no Peru, 6% no Chile, 6,5% no México e Costa Rica, 8,2% no Uruguai e Nicarágua, e 9,6% na Argentina.
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INVESTIMENTOS EM SAÚDE, são crescentes, e taxas de lucro também. No Brasil, investimentos totais, equivalentes à renda nacional, são comparáveis e, em alguns casos, até superiores a de muitos países desenvolvidos.
É claro que a renda nacional varia de país a país. Assim, 1% da renda nacional dos Estados Unidos é muito maior que 1% da renda nacional da Nicarágua ou Costa Rica, por exemplo. Mas a comparação é válida, pois mostra quanto do orçamento nacional é comprometido com saúde. Essa comparação é semelhante ao que ocorre com uma família, quando reparte o orçamento doméstico em alimentação, educação, plano de saúde e transporte.
No caso das comparações entre países, as despesas refletem principalmente o quanto é gasto com ações de assistência médico-hospitalar e farmacêutica – os gastos com saneamento e educação, essenciais para garantir qualidade de vida e saúde, não são computados. Despesas com ações de prevenção e promoção de saúde entram no cálculo, mas são muito menores que as com assistência médico-hospitalar e com medicamentos.
Os gastos com saúde têm sido crescentes, tanto nos países com economia já estabilizada quanto naqueles em desenvolvimento, variando entre um e três pontos percentuais na última década. No Brasil, as inversões governamentais em saúde também têm crescido para atender à população dependente do Sistema Único de Saúde (SUS) – embora, como mostrou recente estudo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os gastos privados tenham crescido ainda mais.
Discurso Repetitivo
Mesmo com gastos crescentes, não desapareceu o discurso de crise. Afinal, do que tratamos quando nos referimos à “crise”? Só é possível compreender as dificuldades do modelo brasileiro de atenção à saúde partindo de um princípio básico: o setor é muitíssimo heterogêneo, e para analisá-lo é preciso compreender o funcionamento e os interesses de cada elo de sua cadeia produtiva.
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O MODELO BRASILEIRO de atenção à saúde tem raízes na época colonial, com transformações que chegaram com a corte portuguesa, no início do século 19, e impactos absorvidos de sucessivas crises políticas. Ausência de democracia estrutural se refl ete nitidamente na saúde pública./ NO ATUAL COMPLEXO médico-hospitalar, com conexões nos anos 40, o Estado é tanto controlador como controlado por grupos privados, além de produtor e comprador de serviços, entre outros papéis. A tendência é de concentração de poder na industria de materiais, equipamentos e medicamentos.No campo das diferenças, separemos inicialmente a saúde privada ou complementar do SUS. A primeira depende dos recursos privados dos consumidores de planos de saúde e dos recursos governamentais diretos (compra de serviços e medicamentos) e indiretos (incentivos fiscais e tributários). A segunda depende apenas dos recursos estatais. Se a procura por planos de saúde varia em função da renda disponível para o consumo, a procura pelo SUS é infinitamente crescente. Quanto mais acessível e melhor for o serviço público gratuito, mais pessoas o procurarão – afinal, se for bom e barato, para que pagar o plano de saúde?
No segmento privado, as indústrias de materiais, equipamentos e medicamentos tiveram vendas e lucros crescentes nos últimos três anos. Por exemplo, os hospitais vinculados à Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) tiveram, em 2007, lucro 12% maior que o obtido em 2006, enquanto as operadoras de planos de saúde obtiveram, em 2008, crescimento de 6% comparado a 2007. Para comparar, a taxa média de crescimento da economia brasileira entre 2006-2008 foi de magros 2,5% ao ano. Assim, vários outros indicadores de desempenho do setor privado nos desautorizam a caracterizá-lo como “em crise”.
Talvez o leitor esteja se lembrando das muitíssimas dificuldades pelas quais passou quando precisou usar seu plano de saúde e, a partir de sua experiência pessoal, ainda esteja convencido da existência da “crise” na saúde.
É verdade que as operadoras de planos de saúde encontram-se há anos no topo das listas de reclamações dos consumidores, mas as companhias telefônicas e os bancos também estão incluídos nessa lista e, no entanto, o senso comum não faz juízos sobre a crise do sistema financeiro e telefônico. O sistema financeiro tem uma “crise” desde setembro de 2008, mas essa é uma história inteiramente diferente. As agruras dos usuários de planos de saúde encontram-se no campo das relações de consumo, do direito do consumidor, da capacidade de o Estado vigiar e punir empresas, e são, literalmente, um problema de outra natureza, não exclusivo dos serviços de saúde.
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DESCENTRALIZAR IMPLICA em distribuir tanto recursos financeiros como poder de decisão, por si só uma tarefa desafiadora, sempre sob crítica de interesses opostos.
No mundo do SUS, a realidade é outra. A queixa por mais recursos financeiros para saúde é unanimidade. Afinal, todas as organizações, estatais, públicas e privadas, seriam beneficiadas se o dinheiro repassado pelo governo fosse maior. Essa seria a solução, caso o Estado, como qualquer outra unidade orçamentária, não tivesse recursos finitos e vários outros setores tão importantes quanto a saúde. Mais dinheiro para a saúde? E por que não para a educação, saneamento, moradia, segurança...? Mais para a saúde, menos para quem?
Saúde e Democracia
Mas para absolutamente todos os agentes envolvidos na oferta de bens e serviços de atenção à saúde, os assuntos de eficácia e eficiência econômicas são muito mais espinhosos. Empreender ações necessárias para atingir os objetivos determinados, e fazê-las bem feitas e com economia de recursos, está no campo de aplicação dos instrumentos de gestão e controle das instituições e processos. No entanto, os conhecimentos econômico e administrativo não podem tudo quando eficácia e eficiência estão em jogo; aspectos culturais, legais e sobretudo relativos à disputa por poder e recursos econômicos em uma sociedade democrática pesam muito na escolha de prioridades e na forma de executá-las. É preciso levar em conta a existência de um permanente “cabode-guerra” entre as diversas instâncias envolvidas, e como no jogo real, ganha quem joga melhor.
Esse conjunto de aspectos econômicos, culturais, legais e políticos produz um problema sério: o acesso da população de baixa renda aos serviços de atenção à saúde. Discutir esse ponto é diferente de sair por aí em suposta ou verdadeira indignação contra a “crise na saúde”. Se a atividade tem sido crescentemente lucrativa para amplos segmentos, como comentamos antes, as dificuldades de uns constituem o modelo de operação de outros.
E discutir o modelo ou estrutura de atenção à saúde é, quase sempre, uma armadilha. Entre economistas, por exemplo, quando não se considera possível ou desejável levantar um determinado problema, costuma-se afirmar: “é estrutural”. Para bom entendedor significa que vai permanecer como está.
A constituição do modelo brasileiro de atenção à saúde vem ocorrendo desde os tempos coloniais, passando por transformações com a chegada da família real, em 1808, depois com a declaração de Independência, e os sucessivos golpes da República, do Governo Provisório, do Estado Novo e da ditadura militar. O país até hoje paga a conta da falta de estabilidade política e da rasa experiência democrática, e os reflexos no sistema de saúde são inevitáveis.
Não consideramos razoável, nos limites das sociedades democráticas, esperar ou promover mudanças drásticas de estruturas – nunca se viu lugar onde essa estratégia tenha dado certo. Recomendamos que o enfrentamento do grave problema da dificuldade de acesso ocorra de forma contínua e consistente, o que já seria muito em termos de concretizar a cidadania. Pensar soluções para problemas com um longo histórico nos remete justamente à história da implantação do complexo médico-hospitalar no Brasil. Vamos a ela.
Tanto em termos absolutos quanto relativos o Brasil gasta atualmente com assistência à saúde mais que países de renda média comparáveis. No entanto, consegue apenas resultados relativamente menores quanto ao montante despendido. Esses dados, apresentados no relatório do Banco Mundial “Desempenho Hospitalar no Brasil”, são acompanhados de outros: mesmo com 60% dos hospitais brasileiros oferecendo menos de 50 leitos, ainda assim respondem pelo emprego de 56% da mão-de-obra utilizada na saúde, representando 67% das despesas totais e 70% dos gastos públicos com saúde.
O estudo do IBGE “Economia da saúde – Uma perspectiva macroeconômica 2000-2005”, nos fornece mais dados interessantes. Mais de 8% do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro destinam-se aos gastos com saúde e 60% dessa despesa cabe às famílias; em 2005, isso correspondia a 8,2% de seus gastos totais. Nas economias desenvolvidas, a maior parte dos gastos com saúde, entre 70-85%, cabem ao governo; no Brasil, esse valor é menor que 40%, semelhante ao verificado nos Estados Unidos (45%). Mas lá, cerca de 50 milhões de habitantes não dispõem de cobertura de plano de saúde, e também não existe um sistema nacional de saúde.
Investimentos Superiores
Comparando o Brasil aos demais países do Bric (Brasil, Rússia, Índia e China), os gastos brasileiros superaram os da Índia (19%) e China (39%), mas foram menores que os da Rússia (62%). Mesmo entre as famílias, o gasto com saúde não é uniforme, variando conforme a renda; enquanto o gasto médio mensal com saúde dos 40% mais pobres da população é R$ 28,00, a dos 10% mais ricos é R$ 376,00; mais de 13 vezes superior, concentrada nos planos de saúde, medicamentos e atenção odontológica.
Mais alguns dados interessantes: nos mais de sete mil hospitais brasileiros verifica-se tanto densidade de leitos como utilização de cuidados hospitalares em níveis superiores aos encontrados em economias de renda média semelhantes, mesmo tendo o Brasil uma população mais jovem que a dos demais países do Bric, com perfil epidemiológico menos dependente de hospitalização. A maior parte dos gastos estatais com saúde acaba destinada aos hospitais, e entender por que isso acontece é muito importante para o entendimento das dificuldades do sistema de atenção à saúde.
A história pode nos fornecer caminhos para a resposta. Entre 1942 e 1966, no contexto das modificações econômicas e políticas ocorridas no Brasil, ocorreu a implantação e consolidação do complexo médico-hospitalar de assistência à saúde, precursor do atual complexo médico-industrial. Acompanhando o desenrolar dos fatos históricos dessa fase, vamos compreender que parte significativa dos dilemas da saúde enfrentados atualmente já estava presente ao menos desde os anos 40, pressionando os tomadores de decisão e trazendo conseqüências para os cidadãos.
Complexo médico-hospitalar é o conjunto de estruturas de atenção à saúde orientado pelas demandas das organizações hospitalares, isto é, hospitais, clínicas e ambulatórios, laboratórios, entre outros, além das entidades médicas organizadas. Nesse conglomerado, o Estado é, simultaneamente, controlado por e controlador dos grupos privados, e também produtor e comprador de serviços, entre outros papéis.
Mesmo permanecendo atuante até hoje, o modelo progressivamente cede espaço e poder para seu sucessor, o complexo médico-industrial. Este modelo desloca os hospitais para posições de menor poder, conferindo hegemonia à indústria de materiais, equipamentos e medicamentos. Essa passagem de um complexo para outro é uma das causas, por exemplo, da perda de renda média da maioria dos médicos. O dinheiro antes destinado às consultas remunera hoje os produtores de exames, equipamentos e medicamentos. É ainda uma das causas dos conflitos e dificuldades atuais do sistema de saúde brasileiro, quando se tem em vista melhorar as condições de vida do cidadão e seu acesso aos serviços.
Com a Segunda Guerra Mundial já em andamento, e o alinhamento dos interesses políticos e econômicos do Brasil aos dos Estados Unidos, o modelo de saúde médico-hospitalar ganha impulso. Apresentando-se como “moderno” e “científico”, é progressivamente adotado em todo o país, tornando-se hegemônico. Baseado em “experimentação científica” e tecnologia, coloca o hospital no centro de atenção e integração de técnicas e equipamentos, tornados crescentemente indispensáveis para a atenção à saúde. A Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foi instrumental na implantação do modelo: auxiliada pelos recursos da Fundação Rockefeller, americana, deu legitimidade e espaço para o exercício da medicina centralizada no hospital.
Conceber Alternativas
Quando se discutem outros meios de acesso à saúde, prevenção e promoção, por exemplo, o peso de décadas de cultura médica que entende como recurso fundamental o consumo de serviços centralizados no hospital, não facilita a tarefa de imaginar outros modelos. Além do que, reduzir a atuação da medicina estritamente curativa é redirecionar dinheiro e poder para outros atores.
Maior acesso à saúde em 2009, o que é? Mais dinheiro para os hospitais e centros de diagnósticos ou para o saneamento, educação e habitação?
A criação do SUS, em 1988, ocorre em um contexto de transição do padrão controlado pelo hospital para aquele pautado por um novo ator, a indústria de medicamentos.
Na primeira situação, a centralização física das atividades de prestação de serviços nos hospitais repete-se na centralização do modelo como um todo. Os períodos ditatoriais dos governos brasileiros, Vargas, de 1930 a 1945, e os militares, de 1964 a 1985, agem no mesmo sentido. E o SUS, no bojo dos anseios sociais pela redemocratização, defende e defenderá a descentralização como uma das condições para melhorar o atendimento.
Descentralizar é distribuir poder e dinheiro. Não é tarefa fácil. Foi e continua sendo alvo de críticas. O relatório “Desempenho Hospitalar no Brasil”, já mencionado e patrocinado pelo Banco Mundial, critica o modelo descentralizado do SUS, sobretudo a autonomia dos municípios, considerada excessiva, apontando-a, entre outras, como uma das causas da ineficiência (sic) do sistema de saúde brasileiro.
A partir do final da década de 70, dados os controles governamentais sobre o balanço de pagamentos e a restrição à importação de materiais de consumo e de tecnologia menos sofisticada, a tecnificação da medicina no Brasil permitiu a instalação de uma indústria local de materiais médicos. Em 2009, a produção de insumos nacionais encontra- se bastante desenvolvida, mas voltada para equipamentos de tecnologia já dominada pelo parque industrial nacional. Dependemos ainda da importação de equipamentos de tecnologia de ponta, visto que os investimentos em pesquisa e desenvolvimento são escassos, e as parcerias entre universidades e empresas permanecem embrionárias.
A crescente importância da incorporação de inovação tecnológica aos serviços de saúde é a base para a formação do complexo médico-industrial, significando que os interesses da indústria de materiais e medicamentos também contam nas decisões sobre a quantidade, características, qualidade e preço do acesso à saúde.
A inovação tecnológica é elemento vital no funcionamento do complexo médico-industrial. Os benefícios da inovação na saúde são inegáveis. Certa taxa de desperdício e erro na oferta de inovações são inevitáveis (o produto ou serviço, que parecia tão bom a princípio, pode revelar-se mais tarde um fiasco ou até mesmo mal-intencionado). Afinal, a ciência é parcialmente evolutiva, muitas vezes o novo é melhor, e os interesses econômicos também contam no lançamento de novidades. Nos anos 40/50, leite materno era considerado “cientificamente” fraco, recomendando-se dar leite em pó aos bebês. Hoje sabemos que a pesquisa sobre conveniência da substituição era patrocinada pelo fabricante de leite em pó. Mas, naturalmente, a inovação não é sempre a vilã. Novos procedimentos cirúrgicos, por exemplo, menos invasivos, até segunda ordem são um grande benefício para os pacientes.
A inovação custa mais caro, não necessariamente por causa do custo de produção: é da natureza das economias de mercado que seja assim. A questão é, portanto, quanto os contribuintes e consumidores pagarão pela inovação. Quanto vale o novo medicamento ou procedimento, em termos de custo comparado aos benefícios reais?
Em síntese, falar de “crise” na saúde, de forma genérica, não ajuda a compreender o problema – a dificuldade do acesso para as parcelas de baixa renda, entre outros – e muito menos a encontrar soluções.
E as soluções, como a história revela, terão de lidar com as características do modelo de atenção à saúde, construído há décadas, e considerar o quanto o modelo médico-industrial molda interesses, corações e mentes.
CONCEITOS-CHAVE
- O discurso de que a saúde está em crise no Brasil, ainda que não corresponda à realidade, camufla uma situação estrutural.
- Só é possível compreender as dificuldades do modelo brasileiro partir de um princípio básico: o setor é bastante heterogêneo.
- Hospitais vinculados à Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) tiveram, em 2007, lucro
PARA CONHECER MAIS
Dinâmica do segmento de saúde no Brasil: interesses, confl itos e perspectivas. Maria Cristina S. Amorim, in M. C. S. Amorim e E. B. F. Perillo (orgs.) Para entender a saúde no Brasil. São Paulo: LCTE, 2006.
Hospital performance in Brazil, the search for excellence. Gerard M. La Forgia e Bernard F. Couttolenc. Washington, The World Bank, 2008.
Importação e implantação do modelo médico-hospitalar no Brasil. Um esboço de história econômica do sistema de saúde 1942-1966. E. B. F. Perillo. Tese de doutorado, FFLCH, USP, 2008.
Eduardo Bueno Fonseca Perillo e Maria Cristina Amorim Eduardo Bueno Fonseca Perillo é graduado em medicina e doutor em história da economia pela USP. Há mais de uma década trabalha com educação continuada para executivos em estudos econômicos e gestão de saúde pública e privada no Brasil. Maria Cristina Amorim, economista, é professora titular e coordenadora do Núcleo de Pesquisas em Regulação Econômica e Estratégias Empresariais da PUC/SP.
Scientific American Brasil
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